乔善勋/文

人过度疲劳的时候，就和醉汉一样，会对往常显而易见的错误视而不见。风起于青萍之末,浪成于微澜之间，有的时候一个小错误就会酿成机毁人亡的大错。UPS航空号航班就是空难史中典型的案例。

UPS航空号航班是从肯塔基州路易维尔国际机场往亚拉巴马州伯明翰·沙特尔斯沃思国际机场的定期货运航班。

年8月14日，一架空客A型货机执飞该航线，在伯明翰·沙特尔斯沃思国际机场最后进近时坠毁并起火，事故导致2名飞行员遇难——他们也是飞机上唯一的人。该起空难是UPS航空史上第二起致命空难。

5X号航班的机长小瑟雷亚·比尔（CereaBeal,Jr），58岁。他在加盟UPS航空以前，曾在环球航空公司担任波音飞行工程师，然后担任飞机副驾驶。年10月29日，他被UPS聘为飞行工程师。年转为A飞机副驾驶，并在年6月升任机长。比尔在UPS公司的总飞行时间为小时，其中A型为小时。年6月26日完成最近一次能力检查。

机长的同事曾表示，在事故发生的前几周，机长表示飞行时刻表变得越来越苛刻——连续飞行一周，然后再休息一周，这让飞行的前几天很难恢复精力，而且飞行结束后让人非常疲惫。

图、5X号航班的副驾驶（上）和机长（下）

副驾驶盛大·范宁（ShandaFanning）37岁，她在年11月16日被聘为飞行工程师，年10月升任波音副驾驶，后来转为-机型。年6月7日，她转换到A机型，累计飞行时间为小时，其中A副驾驶时间为小时。年6月26日完成最近一次熟练度检查。

执飞UPS号航班的飞机是一架机龄9.8年的空客AF4-型货机，搭载两台普惠PW涡扇发动机。驾驶舱内配备了2个飞行员座位和1个观察员座位。驾驶舱后侧的机舱内右侧还配置了4个乘客座位。事发前，该机累计飞行小时/次起降。

空客A是空客公司在年代推出的一款双发中短途飞机，在客机上首次应用了超临界机翼设计，也是第一架具有风切变保护功能的客机。A在业内首次实现双人制机组，由自动驾驶仪取代了飞行工程师的岗位，先进的自动飞行控制系统可以适应从起飞到着陆的全过程，它还搭载了全电传刹车系统，还能通过燃油来控制飞机重心。

货运航空的客运航空的运营时间正好相反，他们基本都在夜间运营。快递公司的隔日达服务对于时效性要求非常强，如果航班有延误，会产生一系列不良影响。这就要求货机运营像钟表一样准时，而夜间飞行也对飞行员的生理习惯带来挑战。

年8月14日凌晨，UPS航空号航班（5X）执飞从路易斯维尔国际机场飞往伯明翰-沙特尔斯沃思国际机场的航线，正常情况下航程约1小时。

伯明翰-沙特尔斯沃思国际机场位于伯明翰市中心东北约5英里，靠近20号和59号洲际公路交汇处。该机场拥有2条跑道，包括米长的6/24跑道和米长的18/36跑道。

飞机起飞后不久，飞行员便得到航行通告（NOTAM)：24号跑道关闭，他们可以使用18号跑道降落。18跑道相比24跑道短了米。而货机上装满了货物，这就要求飞行员需要更加小心操纵飞机降落。

图、事故发生时，伯明翰机场18号跑道仪表进近图

副驾驶范宁将进近航路输入机载电脑，他们需要执行非精密进近。飞行员执行非精密进近时，需要将机载电脑中设定一个虚拟的下滑道。更短的跑道和非精密进近，这对飞行员的操作提出了更高的要求。这就要求飞行员密切监控飞机的速度和高度。

5X号航班起飞半小时后，塔台指挥飞机下降至1.1万英尺高度（约米），而这个高度能见度很差。飞行员在夜晚的云中飞行，就和瞎子走夜路差不多——啥也看不清楚。

随后管制员又指挥5X号航班下降至米高度。飞行员也开始为最后的降落做准备工作，在飞机距离机场大约15公里的地方，他们放出了飞机襟翼，并完成了降落检查单项目。

图、坠机事故地点示意图，伯明翰机场、阿拉巴马市和肯塔基州路易斯维尔的地图的位置

比尔机长突然发现，他们飞行高度太高了，自动驾驶仪并未让飞机降落到预定高度。在降落的最后阶段，比尔机长关闭了自动驾驶仪，他决定手动操作飞机，这也是执行非精密进近的规定动作。

突然飞机开始晃动，驾驶舱也传来“高度太低，注意地形障碍”的警告声。凌晨4点47分，飞机撞上了树，飞行员也失去了对飞机的控制。这架A货机最终以机鼻朝上的姿态，发生三次撞击才停止下来。机身断成两截，机头位于最初的撞击点米，其他机身则在70米远处。飞机撞停后不久便燃起大火，两名飞行员不幸遇难。

5X号航班坠毁的地方距离跑道仅1.85公里。塔台管制员看到飞机坠毁的场景后，立刻通知救援力量赶赴事发现场。

图、飞机残骸路径的俯视图

事故发生几个小时后，美国国家运输安全委员会（NTSB）便派出了26名成员组成的调查组。NTSB发言人表示，他们还暂时无法恢复黑匣子的数据，当时飞机的尾部还在燃烧。调查员在第二天才将黑匣子回收，并送到实验室进行分析。

调查员梳理5X号航班的飞行轨迹发现，飞机先撞到了树，然后才停止下来。他们在事故现场找到了飞机的四个角——机头、两侧机翼和机尾。这也意味着飞机在坠毁前处于完整状态，这也排除了飞机结构问题。

调查员进行实地勘察后，在树木的撞击痕迹上搜集到更多线索。他们发现发生碰撞的树高13米，并利用撞击的痕迹推测出飞机撞树时的姿态——当时飞机处于平飞状态，没有发生翻滚等异常现象。

调查员感到很诧异，飞机结构完整，操纵系统也没有失效，飞机为什么在距离跑道很近的地方坠毁？

调查员找到失事客机的发动机，发现里面很凌乱，留下了各种残骸碎片，证明事发时发动机扇叶仍在运转。发动机失效的问题也被排除了。

调查员开始寻找天气方面的问题，恶劣的天气让飞行员的能见度变差，他们可能根本看不清跑道，从而导致操作方面的失误。气象记录显示，事发前2分钟天气比较稳定，但云层很低，云底高度为米。而飞行机组的决断高度是米。

决断高度（DecisionHeight）指的是飞行员在这个高度必须看到跑道，否则就需要放弃降落。这也是飞行员必须遵守的铁规之一。尤其是天气情况不好的时候，违反该规则意味着风险系数的飙升。

图、事故发生后飞机坠毁后引发的大火

5X号航班在最后的进近的决断高度上，飞行员根本看不清跑道。他们当时应该立刻复飞，并进行重新进近。飞行员是否因为看不见机场跑道，下降率过快导致坠机？

调查员走访管制员后得知，该机场预定降落的24号跑道因故关闭了，飞机需要使用非精密进近的模式降落在另一条较短的18号跑道。而且是在飞行员看不见跑道的情况下执行非精密进近。

黑匣子里的数据成为破解空难原因的关键因素。

图、A模式控制面板

正常情况下，飞机会保持在3度的平缓角度进近。而飞行数据记录仪（FDR）的数据显示，5X号航班在最后的进近过程中非常不稳定，下降率先慢后高，飞机在最后阶段为了保持在下滑道中，角度越来越陡峭，一度高达米/分钟。

调查员发现，飞行机组将自动驾驶仪设定为垂直速度模式，而这是在高空中需要快速下降时才使用的模式，而不应该出现在进近阶段。该模式下需要飞行员具备高超的驾驶技艺，同样这也是一个反常的操作。

FDR的数据也有一定的局限性，它虽然能重现飞机的飞行数据和姿态，但是却无法表达这背后的原因。

图、A控制显示单元

调查员开始研究驾驶舱语音记录仪（FDR），其中就有飞行员交流设置垂直速度的内容。语音信息显示，比尔机长以为空管给的高度太高，导致飞机无法降至预定的航道高度。自动驾驶仪设定的下降率为米/分钟，即便飞行员没有干预，他也能操纵飞机进行下降。

飞行员在飞行时也很依赖机载电脑，后者故障或者输入错误信息的话也会带来意想不到的后果。调查员找到坠毁货机机载电脑的记忆卡，他们准备测试，寻找是否有错误或者故障的线索。

图、A的PFD和ND

调查员看到5X号航班的机载电脑没有问题，但是飞行员在设定飞往伯明翰机场数据的时候漏掉一步，他们并没有清除预先设定的数据，这也会出现飞行计划不连续性。

飞行员将机载电脑设定为伯明翰机场的数据，他们需要在37公里外清除原来的飞行数据，并重新设定18号跑道的信息。但是飞行员并未清除之前的数据，这也导致机载电脑系统出现混乱。飞行员输入的数据和机载电脑的数据发生冲突，就会发生飞行计划不连续性现象。这也揭示了自动驾驶仪为什么没有操纵飞机下降的问题。

图、ACDU在激活最后进近模式之前和之后的照片

飞行员为什么会犯操作错误的问题？

调查员从录音中发现，在飞行员需要清除飞行计划不连续性的关键节点，两人正在闲聊，而不是专注于正确的操作飞机。注意力的缺失酿成了悲剧的第一步。

机组资源管理（CRM）就是为了减少人为差错的发生，5X号航班的飞行员本该相互协作，补漏纠错。但遗憾的是，在此次航班中，两个人都将这一关键步骤忘得一干二净。但即便如此，漏掉这个操作也不会直接导致坠机，飞行员还有很多纠错的机会。

调查员决定去模拟机重建5X号航班最后5分钟的场景。在正常的降落程序中，副驾驶负责监控飞机仪表，机长则负责操纵飞机。此时的驾驶舱仪表显示飞机正在同时进行两个不同的进近程序。一架飞机不可能同时出现在两个目的地——副驾驶范宁居然没有发现如此明显的漏洞。而且机载电脑也明显标出“飞行计划不连续”的警告信息。

图、前机身左侧照片

飞行员在最后的进近过程中，有多次修正错误的机会，但都被他们忽视了。最终飞机撞到树梢的时候，比尔机长才发现大事不妙。

飞行员为什么会将警告信息视而不见呢？

5X号航班的飞行员背景资料显示，比尔机长驾驶A的时间长达小时，近期的检查也没有问题。副驾驶范宁的资历就浅了很多，她驾驶A的时间为小时，但也通过了近期的所有检查。他们本不应该在此次降落时犯错。

图、右侧前机身照片

更多的驾驶舱语音信息显示，副驾驶范宁在执行此次任务时很疲惫。当一个人过度疲劳的时候，就会出现类似酒精中毒的状态，有时就算看到某个严重的错误，也不会想着去纠正。

货机飞行员的生物钟属于“夜猫子”，和正常人相比是颠倒状态，人处于疲劳状态会严重威胁飞行安全。副驾驶在执行任务前有14个小时的休息时间，但调查员发现她最多休息了5个半小时。其余时间要么在玩手机，打电话，要么是去餐厅吃饭，她完全没有规划好休息时间——一名飞行员正常情况下需要连续睡8个小时。

调查员认为，副驾驶过度疲劳是导致空难发生的一个诱因。

图、副驾驶范宁的活动时间示意图

令人遗憾的是，航空史上曾发生过多起货机飞行员过度疲劳，而酿成空难的案例。

第一起将飞行员疲劳列入导致空难原因的事故可以追溯到年8月18日。美国国际航空（现在的卡利塔航空公司）号航班在古巴关塔那摩湾海军基地的背风角机场降落时坠毁，该起事故导致3名机组成员重伤。

调查员发现，3名机组成员欠下不同程度的”睡眠债“。机长有23.5小时没有合眼，而副驾驶有19个小时，飞行工程师为21小时。NTSB在调查此次事故的过程中，首次强调了疲劳对于航空安全的影响。此次空难亦凸显出人员的疲劳和飞机的机械故障同样重要，都是飞行安全的“拦路虎”。

图、美国国际航空号航班空难中，一架坠毁的DC-8

虽然NTSB在此次空难后向美国联邦航空管理局（FAA）提出限制飞行员工作时间的建议，但是在年至年间，还是发生了15起飞行员疲劳导致的空难。

只要是人，就会有疲劳的时候。这时就需要以制度为保障，减轻疲劳对航空安全的影响。

副驾驶的疲劳是事故的诱因，但并不会导致直接坠机。经验丰富的机长为什么没有发现副驾驶的错误？

图、事故发生前，比尔机长的活动时间示意图

机长的活动时间表显示，他刚刚休了一个7天小长假，执行任务前也符合休息的时间长度。

调查员在舱音记录中发现，比尔机长曾六次提出“太高了”，他可能陷入了隧道视角效应(Tunnelvision)——也就是过度

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